一名母親展示三鹿奶粉，稚子好奇地玩耍奶粉罐。

      中國目前有30萬嬰兒因食用三鹿奶粉患結石，衛生部日前透露將組織專家對“毒奶粉”受害患兒跟蹤隨訪，確保患兒身體健康。但就在患兒醫療救治工作啟動的同時，政府監管缺失的內情，也隨三鹿集團原董事長田文華的受審而曝光。

      這場審判，把毒奶曝光前三鹿謎一樣的十個月曝了出來。據《南方周末》報道，2008年12月31日是審判三鹿董事長田文華的日子。那一天，已宣告破產的三鹿集團總部門口的“三鹿”標誌被拆除。
      儘管當地媒體對此事報道很低調，但就在當日凌晨，石家莊市中級法院戒備森嚴，門口已聚集上百人，包括數十家中外媒體的記者、三鹿職工、部分經銷商、患兒家屬、市民等。當日6時25分左右，66歲的三鹿集團原董事長田文華從囚車中走出，面無表情。
      同時，另一輛囚車上，分管技術的原副總經理王玉良被法警從擔架上抬下來，兩人目光相對，失控淚流。這是他們被採取強制措施後的第一次見面。田文華可能並不知道，刑拘前，王玉良曾跳樓自殺，未遂，腳骨斷裂。
      田文華等被控生產銷售偽劣產品案。此案一直從31日早晨審到晚10時左右，漫長的14小時庭審也僅能粗略勾勒出三鹿出事的大致路徑。田文華作最後陳述時落淚悔罪，當庭鞠躬向受三鹿傷害患兒及家屬和全國民眾道歉，并表示願意承擔所控責任。而田文華的辯護律師在法庭上說，如果把國家監管之缺失和行業邪風之累，全怪罪三鹿和田文華，是不可承受之重。

收到消費者投訴
      三聚氰胺事件未曝光前，2007年三鹿銷售額達103億元，已引入外資的三鹿下一步上市沒有了懸念，可就在巔峰時刻，滅頂之災逼近三鹿。就在2007年12月，三鹿集團最早收到了消費者投訴，反映有部分嬰幼兒食用該集團生產的嬰幼兒系列奶粉後尿液中出現紅色沉澱物等症狀。當時離2008年9月毒奶事件曝光尚有10個月。根據法庭訊問，最早知道奶粉有問題的是分管技術、新產品工藝研發的三鹿原副總經理王玉良。
      2008年3月，從奶粉事業部獲知此事後，王玉良當時還以為是上火等原因，到4月底消費者投訴奶粉品質問題增多，才認定是奶粉品質出了問題。時任三鹿集團董事長的田文華說，5月中旬她第一次得知此事，5月12日成立以她為組長的品質問題排查小組，王玉良負責技術攻關小組。但檢驗均合格。
      田文華辯護律師稱，此後三鹿與消費者共同委託多個省級和國家級檢測中心，“但非常可惜的是，這些送檢的產品，全都被認定為合格產品”。
      權威機構“失靈”的一個客觀背景是，“三聚氰胺”當時並未列入國家規定的對乳製品必須檢測的名單中，也沒有此項檢測標準，此項國家標準直至2008年10月7日才出台。
      “其實我們並未相信‘合格’結果，市場上不斷反映有問題，於是我們靠自己繼續排查。”王玉良說。技術小組排查到6月19日有了些進展，王玉良確認三鹿所產的嬰幼兒系列奶粉中的“非乳蛋白態氮”含量是同類產品的1.5至6倍。
       王玉良說，當時不知道裏面究竟含有什麼，直到7月24日企業攻關小組在網上搜索時，看到2007年出口美國的寵物食品被三聚氰胺污染的報道時，才開始懷疑他們生產的奶粉是否也被三聚氰胺污染。王當即將16批次嬰幼兒奶粉送河北省出入境檢驗檢疫局檢驗檢疫技術中心檢測，並提醒技術人員，專門檢測三聚氰胺指標。
      根據法庭供詞，當時考慮到產品的聲譽問題，在送審過程中，三鹿並未向該中心說明是自己的成品，而謊稱是“市場打假獲得的一批原料”。
       公訴方當庭出具的證據顯示，河北省出入境檢驗檢疫局檢驗檢疫技術中心有關人員，對三鹿送檢的產品頗為吃驚，表示這種產品即使牲畜食用都會導致嚴重後果。技術人員感覺事態不妙，一再追問三鹿送檢產品的確切來源和用途，否則不給檢測結果，但三鹿想方設法堅持保守秘密。
      去年8月1日下午4時左右，檢測結果驚曝真相，16個批次奶粉中有15個批次被檢測出含有大量三聚氰胺。
      三鹿的三聚氰胺“元兇”叫張玉軍，河北曲周縣農民。他在2007年初開始銷售含三聚氰胺的“蛋白粉”獲利，在10個月中生產含有三聚氰胺的“蛋白粉”775.6噸，以每噸8000元至12000元不等的價格出售，累計銷售600余噸，銷售金額高達683萬余元。張玉軍的下線張彥章，幫其再向包括三鹿在內的多家奶企銷售。另一合作伙伴高俊傑還自行配製“蛋白粉”高價出售。但高在庭審時說，他和3歲的女兒也在喝三鹿奶粉，他沒有意識到這是有毒的。
      更令人驚愕的是，張玉軍的辯護律師在法庭上透露了一個驚人的細節，張玉軍生產的七百多噸“三聚氰胺”只有15%進入石家莊周邊並流入三鹿，其余的銷售到了張家口等地。而在那些地方，三鹿都不收奶，而是流向了其他奶業巨頭。

神秘的“　物質”
      也是在去年8月1日下午5時左右，那份河北省出入境檢驗檢疫局檢驗檢疫技術中心的報告到了她的辦公桌。“我深感事態重大，連夜召開集團經營班子擴大會議，除了原本的經理會，把各級董事都擴大進來與會。”田文華在法庭回憶。
      會議從晚上9時一直開到次日凌晨4時。正是由於這次會議錯判了形勢，並通過了一系列決議，由此陷入困局。田文華說，合作外方新西蘭恒天然公司在三鹿集團的董事要求公開召回產品，而中方有個董事建議，公開召回會造成聲譽嚴重受損，以“悄悄換貨”方式取代召回也能達到同樣目的，這個方案獲得多數人支持。
      三鹿副總經理杭志奇在法庭上回憶，會議上大家研討形勢認為，當時正處於奧運前夕，且消息泄露後將極大影響三鹿的聲譽，所以決定對乳製品中含三聚氰胺一事在擴大會議的範圍內嚴格予以保密。
      在公司內部和對外宣傳中，三鹿隱瞞了查出三聚氰胺的事實。8月1日會議之後，三聚氰胺在三鹿內部的化驗單先後演變為一系列名稱，“A物質”、“B物質”。隨後幾天，三鹿集團的質檢中心研製出了檢測三聚氰胺的方法，為了保密，三鹿集團還委託杭志奇的妻子代買相關檢測三聚氰胺設備，培訓人員也未被告知三聚氰胺具體名字。
      田文華辯護律師稱，會議之後三鹿採取了一系列措施防止事態惡化，立即封庫，嚴禁庫存中的嬰兒奶粉流入市場；同時通知經銷商，以不含三聚氰胺產品替代市場上的問題嬰兒奶粉；派出四百多名檢測人員到各收奶站，以“人盯奶站”的方式監督各奶站，確保原奶品質。
      去年8月2日停產後，三鹿隨即購買針對三聚氰胺的測試劑和檢測設備，至8月6日找到檢測三聚氰胺方法後，才恢復了嬰幼兒奶粉的生產。而此後開始生產的嬰兒奶粉，經檢測不含三聚氰胺，不過據法庭證詞，含有三聚氰胺的液態奶產品並未停產，依然源源不斷地流入市場。
      第二天，三鹿總經理助理吳聚生去杭志奇辦公室後被告知，要他將因“非乳蛋白態氮”檢測不合格而被加工三廠拒收的原奶轉送液態奶工廠二廠，杭志奇也僅僅告知他原奶中含的是“A物質”，並表示這個物質屬於“非乳蛋白態氮”，對人體有害，但摻雜在液態奶中問題不大。
      此後，為了杜絕原料奶被摻入“三聚氰胺”，三鹿對原料奶的收購採取了全面檢測是否含有三聚氰胺措施，拒收含有三聚氰胺的原料奶。
      田文華在法庭上強調，因原料奶的採購量大幅度降低，生產能力大量萎縮，三鹿考慮到市場的巨大需求，各家企業對奶源爭奪都很激烈。市場高壓下，8月13日三鹿高層再次開會商討“變通”之計。
      會議上，田文華拿出一份從新西蘭恒天然公司獲得的資料，歐盟關於食品中含三聚氰胺的標準，這個標準是按人的體重來衡量，每公斤每天耐受三聚氰胺量是0.5毫克，如果將其按嬰兒體重換算，每公斤含20毫克三聚氰胺是安全值。
      王玉良說，他在會議上表達了不同意見，認為歐盟的標準是20毫克，為慎重起見，還應該在歐盟標準基礎上打個五折更安全，於是會議決定對已被封存的奶粉，三聚氰胺含量在10毫克以下的予以放行。之後由於市場的需求量越來越大，這一標準又被放大到了15毫克。
       會議還決定：調集三聚氰胺含量20mg/kg左右的產品換回三聚氰胺含量更大的產品，並逐步將含三聚氰胺的產品通過調換撤出市場。田文華稱到9月2日，被檢測出有問題的8月1日前生產的奶粉基本被召回，名義是為了奧運加強奶粉品質，“因未公開明說問題所在，有些地方銷售商堅持不肯返貨”。

曾向政府報告內情
      發現三聚氰胺真相後，田文華分別在去年8月2日和8月29日向石家莊市政府作了兩次書面匯報。她在法庭上對此作了反復強調。
      三鹿在幾千字的書面報告中，大篇幅如實告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情況。同時“懇求市政府出面，請有關職能部門迅速查辦這些投放‘三聚氰胺’的不法奶戶和奶站經營者”。
      田文華的辯護律師梁子侃稱，石家莊市政府在收到三鹿的報告後，也非常重視，當即派出工作組到三鹿集團處理相關問題，但沒有要求企業停產。當時，石家莊市政府帶隊負責人是主管副市長趙新朝。
      三鹿直接向趙新朝提交的8月29日書面報告中，報告了一個月來新增加二十餘病例，並“再次懇請政府”組織對原料乳摻假排查。匯報材料同時顯示，三鹿早在8月初就已掌握了伊利、蒙牛、聖元等企業被三聚氰胺污染的情況。
      在此份書面報告的最後，字裏行間三鹿似乎被一種不祥預感擊中，顯得憂心忡忡：“因此問題牽涉面廣，懇請市政府考慮可否在適當時間將有關情況報告上級，以有利於控制事態發展。妥否？請指示。”
      田文華稱，期間三鹿又多次向市政府官員口頭匯報。然而之後的長達一個月時間，石家莊市政府並未對三鹿集團作出公開召回產品、停止生產處理，也未向上報告，違反了有關重大食品安全事故報告規定。此後，外資方恒天然公司不願隱瞞真相，遂把此事報告給中國有關部門，才揭開蓋子。
      三鹿事件中，從去年3月有消費者投訴劇增，到9月13日啟動國家重大食品安全事故I級回應機制處置三鹿事件，延誤近半年，錯過了最佳時機，波及更多患兒。此後，石家莊從市委書記、市長到副市長趙新朝等多名官員下台，也就在情理之中。

倒於“危機公關”
      造成毒奶惡果的另一原因，是三鹿使用各種手段阻止媒體報道真相。這方面的教訓，去年11月修改的食品安全法草案已總結與吸納，其總則明確規定，新聞媒體要對違反食品安全法的行為進行監督。
      據悉，三鹿向石家莊政府的第一份書面報告中，三鹿懇請政府“加強對媒體的管控和協調，給企業召回問題產品創造一個良好環境，避免宣傳炒作此事給社會造成一系列負面影響”。之後，三鹿向石家莊政府書面匯報中再次將“有效控制媒體報道”列為首要擔憂事項，報告請求政府“制止媒體宣傳炒作，避免給消費者帶來恐慌，給乳品市場帶來震動，給整個行業發展帶來一系列負面影響”。
      據庭審透露，三鹿去年5月成立的不僅有技術攻關小組，另兩位副總蔡樹維和張振嶺還負責另兩個小組。蔡樹維主要負責處理消費者事務，而張振嶺負責處理媒體事務。
      張振嶺在證詞中稱，湖南、湖北反映問題較多，田文華要求其做好媒體工作。他的證詞還透露，三鹿通過投放廣告，不讓媒體關於此事的報道見諸報端；蔡樹維則主要安撫消費者讓他們“不要到媒體上鬧了”。
      事實上，三鹿的自信也許來源於成功的危機公關史。2004年4月在安徽阜陽大頭嬰“問題奶粉”中，三鹿位列其中。當時三鹿集團成立了“危機公關小組”，由董事長田文華掛帥，副經理蔡樹維遠赴阜陽斡旋，結果成功公關，三鹿當年還因此曾被評為“中國最佳危機公關企業”。
      但當時的田文華可能沒有想到，正是這四年前的成功造成了四年後致命的失敗。

田文華難逃罪責
       在刑事偵查階段，田文華被控罪名是，“生產、銷售有毒、有害食品罪”，庭審公告時起訴書的罪名已改為“生產、銷售偽劣產品罪”，檢方未解釋罪名更改的依據，法律人士分析，兩罪最大的差距是最高刑期從死刑變為無期徒刑，即使此罪名成立，田文華至少已免一死。
      值得注意的是，被媒體普遍忽略的一點是，在庭審辯論環節，控辯雙方舌戰4小時，辯護律師為田文華作的實際是“無罪辯護”。
      檢方指控的重點是，田文華在8月2日明知奶源被三聚氰胺污染後，仍決策自定標準堅持生產和銷售偽劣產品。經審計，2008年8月2日至9月12日，三鹿集團共生產含有三聚氰胺嬰幼兒奶粉72個批次，銷售含有三聚氰胺嬰幼兒奶粉69個批次共813.737噸，銷售金額4756萬多元。
       辯護律師針對性質疑，檢方所指向的“問題奶粉”，是三鹿在找到檢測和防範三聚氰胺的方法後自定標準恢復生產、銷售的奶粉。公訴機關在其起訴書和提供的證據中，並沒有提供嬰兒因服用8月1日後生產、銷售的奶粉而患病的陳述和證據，患病案例大多發生在食用8月1日前的問題奶粉，而那時三鹿並不知情，是被動捲入的，“也沒有孩子或成人因喝了液態奶而致病的科學鑑定結論”。
      辯護律師認為檢方採用了“移花接木”之術，只模糊地給出了生產、銷售含有三聚氰胺奶粉的批次、總量和銷售金額，卻沒有具體說明三聚氰胺的含量。
      辯護律師認為，三鹿在這一階段按10毫克/公斤標準生產的奶粉在安全範圍內，他引用2008年9月17日，國務院有關部門負責人就三鹿牌嬰幼兒奶粉重大安全事故新聞發布會上，衛生部食品安全專家陳君石院士的說明，“嬰幼兒配方奶粉中的安全閾值應為15毫克/公斤”。
      辯護律師認為，公訴機關並未提供針對這一階段的奶粉不符合國家法律、法規或者產品明示品質標準的鑑定報告。“在沒有國家標準可依下，企業當時依據歐盟標準採取的自救措施，怎麼成了犯罪？”辯護律師就此認為，“三鹿”應該承擔的是民事賠償責任而不是刑事責任。對此，公訴機關予以反駁，指出田文華行為既違背標準化法，又違背食品安全相關規定，曾向有關部門彙報並不能代替她要承擔的責任，不屬於自首。
      而被稱為“中國奶業第一炮”的廣州市奶業協會理事長王丁棉認為：“田文華難逃罪責。”他認為，2008年8月1日前，也許三鹿和田文華對三聚氰胺這種化學物質名稱確實陌生，但對於奶源中有可能被添加非食品添加劑甚至化學物質的“行業潛規則”肯定知情，“搞了40年牛奶工作的田文華，如果說她不知道奶源的種種問題，沒人相信”。

一位武漢的嬰兒因服用三鹿奶粉患上了腎結石。

一批封存已久，包括三鹿全新升級營養配方、三鹿嬰兒配方奶粉、三鹿全家營養配方奶粉等在內的近200噸“問題奶粉”被集中銷毀。

三鹿事件發生後，各地開始對全區所有乳品企業生產的每個批次乳製品進行抽檢。